孩头部血肿和产瘤是由于小儿出世时母亲的骨盆和小儿的头部不相称即“不配套”,胎位不正常如枕横位,所以,当胎头到达骨盆壁时,头颅骨受压迫,或使用过产钳助产,牵拉力量过大引起头颅受伤。因此,在生后几小时至几天以后,主要在头顶骨膜下,其范围大小不一样,小者像鸡蛋大,要是大者可与颅骨块大小差不多,稍为隆起,圆形,边界清楚,不超过骨缝。出生后1~3天可渐渐增大,表面皮肤色泽正常,用手指压肿块有凹陷,稍为硬些,有弹性,不容易移动,有波动感觉,那是由于内有血流的关系。因为是骨膜下出血,血吸收比较慢,所以,需要2一4月才能消退,一般情况下在家治疗就可以了,须要保持皮肤清洁,防止继发感染。 如果有感染时加用消炎药。生后头几天可用冰袋或冷水袋敷局部,避免加重出血,不要揉搓。或戴顶小帽子,减少头部和枕头磨擦的刺激。过了一星期以后可改用热敷,以帮助血肿周围血液循环,促进吸收血块,出血初期可服三天维生素k,在家护理4一8周以后血肿仍不消退,而且也比较大时,可到医院外科作抽吸手术或用超声波理疗。能获得痊愈。新生儿头皮水肿与头颅血肿不一样,部分小儿出生时很顺利,但是仍然发现头顶部有局限性水肿。有时可慢慢的蔓延至全头部,少数亦可以出现头皮红肿,比较柔软,无弹性,用手指压水肿部位可见有凹陷,可以移动,外形像棱形和椭圆形,水肿边界不清楚。其原因是由于小儿出世时,头部在产道时,压迫了头皮的软组织,使软组织内的淋巴及静脉循环受到障碍。液体只好渗到头皮组织中去形成局部水肿。因为是分娩小儿时引起的,故称为产瘤,又因为发生在头顶部先露部位,所以称为先峰头。出现这种表现时,不用特殊治疗,局部用热敷,抬高小儿头部位置,经常转换头位,一般在2-7天水肿就自行消退了。少数机化后会终身存在。 过大的血肿严格消毒后抽出积血,加压包扎,应用抗生素和止血剂。小孩头部血肿和产瘤注意警惕1、新生儿黄疸的发生。因为小孩头部血肿和产瘤可因红细胞的破坏产生胆红素而引起新生儿黄疸的加重。2、预防感染的发生。3、是否合并颅内出血。
1、坚持定时定量按医嘱口服降压药;2、每日监测血压,一般早9点,下午4点,睡前测三次(水银血压计是最准确仪器),如果多次测血压偏高或者偏低,应该到医院就诊,咨询医生调整降压药的剂量或则种类;3、饮食应
一、为什么要将骨瓣去掉?答:去骨瓣手术是紧急情况下挽求患者生命的手术,就是临床上的去骨瓣减压术,常用于治疗各种原因引起的难以控制的颅内压增高,如颅内出血或者大面积脑梗死之后的脑水肿。目前世界各国救治指
脑出血是神经外科的常见急症,多数情况由高血压引起,少数情况也可由颅内动脉瘤、动静脉畸形、脑血管淀粉样变以及肿瘤引起。脑出血发病急,病情重,家属往往陷入极度忧虑和无助中。请家属对术后、出院后的一些注意事项加以了解熟悉,从而更好地帮助患者康复。【术后须知】1.平卧6小时后可以枕枕头,6小时以后可以侧睡但要尽量避免伤口直接受压。2.禁食禁水,直到第二天早上医生查完房说可以吃饭才能吃,进食应从流质到普食过渡,尽量避免辛辣刺激和过油腻的食物。3.术后需要用监护仪,第一行是心率,正常值为60到100,第二行为血压,上压正常值为90到140,下压正常值为60到90,第三行为氧饱和度(反映病人是否缺氧),正常值为95到100,第四行为呼吸,正常值为12到20,每个病人也存在个体差异,如有异常请通知护士,请不要自行调节监护仪的界面及导联线。4.每小时叫醒病人一次,确认病人是意识清楚的,如病人意识从清楚变为不清,请立即告知护士。5.如果有引流管,保持引流管通畅,避免引流管打折、弯曲。6.部分病人感觉导尿管插着还是想小便,是因为导尿管上端有球囊,只要有小便流出,勿弯曲导尿管即可。7.术后第二天开始可以床头抬高15一30度,以减轻脑水肿,降低颅内压。8.保持病室安静,必须严格控制探视,以免引起病人情绪激动、血压升高、引起再出血;同时病人因抵抗力下降易引起感冒,加重病情,甚至增加颅内感染的机会。因此,控制探视非常重要。9.功能锻炼:只要病人病情稳定,都应及早进行床上功能锻炼,以防止肌肉萎缩和关节强直。【出院须知】1.心理指导:保持稳定情绪,避免情绪激动,克服不安、恐惧、愤怒、忧虑等不良情绪,以有利于疾病康复。2.饮食方面:多食蔬菜、水果,不宜饮咖啡、浓茶,禁忌辛辣刺激性食物。3.生活要有规律,养成定时排便的习惯,可食用香蕉、蜂蜜,多进水,加强适度翻身,按摩腹部,减少便秘发生。病人数天未解便或排便不畅,可使用缓泄剂,诱导排便。禁忌用力屏气排便,防再次脑出血。4.避免重体力劳动,坚持做保健体操、打太极拳、散步及适当的锻炼,注意劳逸结合。5.做好康复训练:康复训练过程艰苦而漫长,住院时康复科医生会将康复的基本手法教会患者及家属,鼓励患者要有信心,要循序渐进,持之以恒。6.出院后定期门诊随访,监测血压、血脂等,及时治疗动脉粥样硬化、高脂血症等。7.高血压是本病常见诱因。服用降压药物要按时定量,不随意增减药量,防血压骤升骤降,加重病情。8.出现异常情况如头晕,肢体不遂、言语不利等情况,及时到医院就诊。
颅内动脉瘤是动脉壁发生先天性或后天性病理变化导致向外突出而形成的局限性扩张。其病程隐匿,发病突然,残死率极高,首次发生蛛网膜下腔出血(SAH)后即有8%-32%的患者死亡,1年内残死率在60%以上,2
颅脑损伤一、脑震荡【定义】头部外伤导致轻度脑损伤,引起短暂脑功能障碍。【诊断依据】1?临床表现(1)头部外伤史;(2)短暂意识障碍,一般不超过半小时;(3)近事遗忘(逆行性遗忘);(4)可有脑干、延髓抑制:心率减慢、血压下降、面色苍白、冷汗、呼吸抑制、四肢松软等;(5)头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、烦躁等;(6)神经系统检查无阳性体征。2?辅助检查(1)腰穿颅压正常,脑脊液无红细胞;(2)头颅CT检查颅内无损伤改变。【鉴别诊断】轻度脑挫裂伤、醉酒、药物中毒。【治疗原则】1?卧床休息约一周,给予止痛、镇静等对症治疗,消除病人对脑震荡的畏惧心理;2?监测生命体征和神经系统功能,若有神经功能恶化,及时复查头颅CT。二、脑挫裂伤【定义】头部外伤后,脑组织的变形和剪性应力导致着力点和对冲部位脑实质损伤,脑实质点片状出血,软脑膜和脑组织断裂、水肿、坏死。【诊断依据】1?临床表现(1)头部外伤史;(2)意识障碍,其与损伤的部位和程度有关,多为伤后立即昏迷,且时间较长,一般超过半小时;(3)局灶性神经功能症状和体征,如偏瘫、失语、锥体束征、视野缺损、感觉障碍以及癫痫发作等;(4)生命体征改变:体温升高、心率加快、呼吸浅快,血压早期下降,后期可增高;(5)颅内压增高:头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushing反应等;(6)可有脑膜刺激征;(7)可有脑疝表现:小脑幕裂孔疝——患侧动眼神经麻痹、对侧肢体瘫痪和锥体束征;枕大孔疝——呼吸循环紊乱。2?辅助检查(1)血常规有应激表现:白细胞增高等;(2)肝肾功能、电解质检查可有水电解质紊乱、肾功能受损等;(3)血气可有低氧血症、高二氧化碳血症;(4)腰椎穿刺可见血性脑脊液;(5)头颅X线平片可有颅骨骨折;(6)头颅CT可见脑组织呈混杂密度改变,低密度区内有斑片状高密度出血区,呈“胡椒面”样,周围可有水肿,脑室、脑池受压变窄,可有中线移位或蛛网膜下腔出血;(7)头颅MRI可进一步了解受损脑组织部位、范围和周围水肿情况。【鉴别诊断】弥漫性轴索损伤、脑震荡、颅内血肿。【治疗原则】1?内科治疗(1)监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能,若有神经功能恶化,及时复查头颅CT;(2)保持气道通畅,必要时,可行气管插管;(3)吸氧,避免低氧血症;(4)维持血压正常或略偏高;(5)降低颅内压:头高15°~30°、甘露醇、速尿、轻度过度通气(PCO2维持在25~35mmHg)等;(6)使用激素;(7)预防性使用抗癫痫药;(8)维持水、电解质平衡,适当限制液体入量;(9)对症降温、镇静;(10)营养支持;(11)病情稳定后,可开始康复治疗,包括高压氧、理疗、针灸、功能锻炼等。2?外科治疗经内科治疗后,颅压仍超过30mmHg,甚至出现脑疝,CT显示有占位效应,中线移位;需行去骨瓣减压术和(或)脑损伤灶清除术。三、弥漫性轴索损伤【定义】加速或减速惯性力所致的弥漫性神经轴索损伤,主要位于脑的中轴部位,即胼胝体、脑干、大脑半球灰白质之间、脑室旁等处,病理表现为轴索断裂、轴浆溢出。【诊断依据】1?临床表现(1)头部外伤史;(2)伤后持续昏迷;(3)生命体征紊乱,包括呼吸节律紊乱、心率和血压不稳;(4)瞳孔变化:可时大时小或散大固定,对光反射消失,可有凝视;(5)四肢肌张力增高,锥体束征,可呈去大脑强直。(6)可出现脑干生理反射消失,包括头眼垂直反射、头眼水平反射、角膜反射、嚼肌反射等;(8)可出现掌颏反射、角膜下颌反射。2?辅助检查(1)血常规可有应激表现,如白细胞增高等;(2)血气可有低氧血症、高二氧化碳血症;(3)腰穿颅压可正常;(4)头颅CT和头颅MRI可见大脑皮质和白质之间、脑室周围、胼胝体、脑干及小脑内有散在的小出血灶,无占位效应;(5)脑干听觉诱发电位可见病灶以下正常,病灶水平及其上异常或消失。【鉴别诊断】脑挫裂伤、颅内血肿。【治疗原则】1?监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能,若有神经功能恶化,及时复查头颅CT;2?保持气道通畅,必要时,可行气管插管或气管切开;3?纠正呼吸循环紊乱,吸氧,必要时,可用呼吸机辅助呼吸;4?脱水:甘露醇、速尿;5?激素;6?维持水、电解质平衡;7?对症降温、镇静;8?营养支持;9?防治各种并发症;10?病情稳定后,可开始康复治疗,包括高压氧、理疗、针灸、功能锻炼等。第五节外伤性颅内血肿一、硬膜外血肿【定义】头部外伤后,常因颅骨骨折致硬脑膜动静脉撕裂,以及板障出血使血液积聚于硬膜外腔和颅骨之间,形成硬膜外血肿。血肿形成使硬脑膜与颅骨内板剥离,又可撕裂另外一些小的血管,导致血肿不断增大。【诊断依据】1?临床表现(1)头部外伤史;(2)意识障碍:有三种情况:①无原发昏迷,血肿增大,出现进行性颅内压增高和意识障碍;②昏迷?清醒?昏迷,中间清醒期;③伤后持续昏迷;以中间清醒期最为常见和典型;(3)颅压增高:头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushing反应等;(4)可有小脑幕裂孔疝:患侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,对侧肢体瘫痪,锥体束征。2?辅助检查(1)血常规可有应激表现,如白细胞增高等;(2)头颅X线片常有颅骨骨折;(3)头颅CT可见颅骨内板下凸透镜状高密度区,多在骨折线附近;(4)头颅MRI可见颅骨内板下凸透镜状异常信号区,其T1、T2信号强度与血肿形成的时间有关。(5)病情重或设备条件限制不能做CT检查者,应根据受伤机制、临床表现初步判断,及早通过钻孔探查明确诊断,并行手术治疗,以免延误抢救时机。【鉴别诊断】硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤。【治疗原则】1?内科治疗(1)监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能,若有神经功能恶化,及时复查头颅CT;(2)保持气道通畅;(3)吸氧,避免低氧血症;(4)避免低血压;(5)降低颅内压:头高15°~30°、甘露醇、速尿、轻度过度通气(PCO2维持在25~35mmHg);(6)预防性使用抗癫痫药;(7)止血;(8)激素;(9)维持水、电解质平衡;(10)对症降温、镇静;(11)营养支持;(12)病情稳定后,可开始康复治疗。2?外科治疗手术指征:(1)病情危急,已有脑疝者;(2)CT显示幕上血肿>30ml,幕下血肿>10ml,中线结构有移位;(3)病情进行性加重,并出现意识障碍加重、瞳孔变化或局灶性神经系统症状体征者。除入院时已出现脑疝者外,应争取在脑疝出现前明确诊断并手术治疗。手术方法:多采用骨瓣开颅硬膜外血肿清除术,少数情况下,也可采用钻孔引流术。二、硬膜下血肿【定义】头部外伤后,脑皮质动静脉或桥静脉撕裂,血肿积聚于硬膜下腔,多在脑挫裂伤基础上发生。3天以内为急性硬膜下血肿,3周以内为亚急性硬膜下血肿,3周以上为慢性硬膜下血肿。急性硬膜下血肿为最常见的外伤性颅内血肿。【诊断依据】1?临床表现(1)头部外伤史;(2)急性和亚急性硬膜下血肿多有进行性意识障碍,少数可有中间清醒期;(3)颅压增高:头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushing反应等。(4)慢性硬膜下血肿多见于老年人,表现为慢性颅压增高,精神症状,智能下降等,头部外伤常轻微,易被病人忽视;(5)可有小脑幕裂孔疝:患侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,对侧肢体瘫痪,锥体束征;(6)可有局灶性神经功能障碍。2?辅助检查(1)血常规可有应激表现,如白细胞增高等;(2)头颅CT可见颅骨内板下新月状高密度区,慢性硬膜下血肿可表现混杂密度区。(3)头颅MRI可见新月状异常信号区,其T1、T2信号强度与血肿形成的时间有关。【鉴别诊断】硬膜外血肿、脑内血肿、脑挫裂伤、硬膜下积液。【治疗原则】1?内科治疗(1)监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能,若有神经功能恶化,及时复查头颅CT;(2)保持气道通畅,吸氧,避免低氧血症;避免低血压;(3)降低颅内压:头高15°~30°、甘露醇、速尿、轻度过度通气(PCO2维持在25~35mmHg);(4)预防性使用抗癫痫药;(5)止血;(6)激素;(7)维持水、电解质平衡;(8)对症降温、镇静;(9)营养支持;(10)病情稳定后,可开始康复治疗。2?外科治疗手术指征:(1)病情危急,已有脑疝者;(2)幕上血肿>30ml,幕下血肿>10ml,或CT显示中线结构有移位;(3)病情进行性加重,并出现意识障碍加重、瞳孔变化或局灶性神经系统症状体征,复查头颅CT显示血肿增大者;(4)慢性硬膜下血肿出现颅压增高者。手术方法:多采用钻孔冲洗引流术,若血肿呈血凝块,也可采用骨瓣开颅硬膜下血肿清除术。三、脑内血肿【定义】头部外伤后,脑组织受力变形或剪力作用使深部动静脉撕裂出血,常伴有脑挫裂伤。【诊断依据】1?临床表现(1)头部外伤史;(2)多有意识障碍进行性加重,且较持久;(3)颅压增高:头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushing反应等。(4)易出现小脑幕裂孔疝:患侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,对侧肢体瘫痪,锥体束征;常有局灶性神经功能障碍。2?辅助检查(1)血常规常有应激表现,如白细胞增高等;(2)血气可表现为低氧血症、高二氧化碳血症;(3)头颅CT可见脑内高密度区,周围可有水肿,脑室和脑池受压变窄,可有中线移位;(4)头颅MRI可见脑内异常信号区,T1、T2信号强度与血肿形成的时间有关。【鉴别诊断】硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤、动静脉畸形、高血压脑出血引起的脑内血肿等。【治疗原则】1?内科治疗(1)监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能,若有神经功能恶化,及时复查头颅CT;(2)保持气道通畅,吸氧,避免低氧血症;(3)避免低血压;(4)降低颅内压:头高15°~30°、甘露醇、速尿、轻度过度通气(PCO2维持在25~35mmHg);(5)预防性使用抗癫痫药;(6)止血;(7)激素;(8)维持水、电解质平衡;(9)对症降温、镇静;(10)营养支持;(11)病情稳定后,可开始康复治疗。2?外科治疗手术指征:(1)病情危急,已有脑疝者;(2)幕上血肿>30ml,幕下血肿>10ml,或CT显示中线移位超过1?5cm;(3)经内科治疗后,颅压仍超过30mmHg,病情进行性加重,并出现意识障碍、瞳孔变化或局灶性神经系统症状体征,复查头颅CT显示血肿增大者。手术方法:多采用骨瓣开颅脑内血肿清除术,少数患者也可采用钻孔引流术。第六节开放性颅脑损伤【定义】头部外伤后,硬脑膜破裂,颅腔内容物与外界相通。【诊断依据】1?临床表现(1)头部外伤、火器伤史;(2)头部伤口可有脑脊液或破碎脑组织流出;(3)可有或无意识障碍;(4)有或无颅压增高;(5)可有局灶性神经功能障碍。2?辅助检查(1)血常规可有应激表现,如白细胞增高等;(2)头颅X线片可有颅骨骨折,颅内异物,骨碎片,气颅等;(3)头颅CT可见颅骨骨折,并定位颅内异物和骨碎片的分布,常伴有颅内血肿、脑挫裂伤。(4)头颅MRI可进一步明确颅内异物和骨碎片的位置,以及继发的颅内损伤。当颅内疑有金属异物者不能做MRI检查。【鉴别诊断】脑内血肿、脑挫裂伤。【治疗原则】1?内科治疗(1)监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能,若有神经功能恶化,及时复查头颅CT;(2)积极应用抗生素抗感染治疗,伤后24小时内肌注破伤风抗毒素;(3)保持气道通畅,吸氧,避免低氧血症;(4)避免低血压;(5)降低颅内压:头高15°~30°、甘露醇、速尿、轻度过度通气(PCO2维持在25~35mmHg);(6)预防性使用抗癫痫药;(7)止血;(8)激素;(9)维持水、电解质平衡;(10)对症降温、镇静;(11)营养支持;(12)病情稳定后,可开始康复治疗。2?外科治疗(1)争取在伤后6~8小时内早期行清创术,最晚可延迟至伤后48小时。(2)清除颅内异物、破碎脑组织和血肿,修补硬膜,将开放性颅脑外伤变为闭合性颅脑外伤。(3)如脑组织肿胀明显,亦可不缝硬膜,并行外减压术,但应严密缝合帽状腱膜和头皮。(4)位于静脉窦和大血管处的异物和嵌顿的骨折,切勿贸然取出以免导致难以控制的大出血。必要时,术前行脑血管造影,结合CT扫描了解异物、骨折与血管的关系,制定取出异物的方案,充分备血,然后再作手术处理。(5)盲管伤、异物远离射入口,并位于重要结构者,可暂不予取出。
1、注意休息,劳逸结合,避免过度劳累和过度用脑。2、进食高热量、高蛋白、丰富维生素、清淡易消化的软食(鱼、肉、鸡、蛋、牛奶、豆浆、新鲜蔬菜、水果等),宜少量多餐,勿暴饮暴食。禁食烟酒、辛辣、生冷等刺激性食物。勿饮浓茶、咖啡、可乐等兴奋大脑的饮料。3、 请勿挖耳、抠鼻,也勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻或打喷嚏,以免鼻窦或乳突气房内的空气被压入或吸入颅内,导致气颅和感染。4、合并神经功能缺损者应继续坚持功能锻炼,可选择行辅助治疗(高压氧、针灸、理疗、中医药等)。5、 有癫痫发作者不能单独外出、攀高、游泳、骑车,指导按医嘱长期定时服用抗癫痫药,随身携带疾病卡,教给家属癫痫发作时的 紧急处理方法。6、 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间,线性骨折一般成人需要2——5年,小儿需要1年。若有颅骨缺损,可在伤后半年左右做颅 骨成形术。 7、 如原有症状加重,头痛、呕吐、抽搐、脑脊液漏、不明原因发热等应及时就诊。 8、 嘱病人3——6个月后门诊复查
一、脑出血那些事儿假如我们把脑出血比作家里的自来水管爆了,那么出血后的康复就是收拾家里乱糟糟的局面了。脑出血和爆水管之间最大的区别是前者发生在一个厚而坚硬的脑壳里,还不能像换水管那样换血管,也很难像清理积水那样清理积血。如果出血量很大,积血还不能像爆水管那样外溢到屋外。因为脑的容积就那么大,里面已经很拥挤,根本无法像打扫房子那样腾挪家具,大多数情况下只能静等积血慢慢被吸收。因此,脑出血往往很凶险,很容易诱发灾难性后果(如颅内高压、脑疝形成等),甚至死亡。值得庆幸的是,大多数脑出血能够自己止住,这首先归功于我们的凝血系统,其次血肿本身起到了压迫、止血的作用。因此,除了少数极其凶险的脑干出血、大出血和破入脑室出血等情况,大多数患者如果治疗及时,多数都能存活。二、脑出血常见的后遗症存活并不意味着没有后遗症。事实上,几乎100%的脑实质出血患者都可能残留有后遗症。后遗症的种类与脑梗死大致相同,主要包括偏瘫、失语、吞咽障碍、大小便失禁以及性格、精神和智力的改变。但也有一些后遗症是脑梗死患者少见的,如脑积水。具体会出现哪些后遗症,主要取决于出血的部位、多少、速度、是否破入脑室、有没有并发症、治疗是否及时等因素。尽管现代医学的诊疗与康复技术已经突飞猛进,但对付脑内的疾病依然办法不多,脑出血也不例外。许多貌似合理,且经过长期临床“实践检验”的脑出血治疗手段也纷纷被质疑只是“相对的真理“。比如长期被视为最迫切、很安全的降压治疗和脱水治疗。其实,任何治疗都是双刃剑:有些或许能为患者带来近期获益,却无法保证患者的长远利益;有些对脑有保护作用,却可能伤害其它的器官或系统。归根结底,医学,也是一门哲学!三、脑出血后康复的哲学与艺术正如近利和远利、付出与回报、长寿与健康、爱情与自由、幸福和痛苦、工作与生活,甚至生命与死亡,都是人生之中难以调和的矛和盾。鱼与熊掌,两者兼得固然是我们的理想,但无数的经验告诉我们,理想总是很丰满,现实总是很骨感!关键不是赢输问题,双赢才是人生的最佳境界。脑出血后的康复就是一对典型的医学上的矛与盾。矛盾一:就启动的时机而言,太早不安全,太晚又错失良机。平衡点在生命体征是否稳定。如果稳定,且血压等诱发因素控制较佳,可尽早开展。如果不太稳定,也可以小心翼翼地开展。例如对脑出血昏迷患者摆良肢位,定期翻身拍背、轻柔地帮患者活动四肢关节都是可以开展的。当然,对生命体征极不稳定的患者应尽可能减少肢体的搬动。但对大多数患者来说,出血后两周一般是康复介入的最佳时机。矛盾二:就康复的强度而言,太强密不科学,太松散又作用不大。平衡点在科学评估、循序渐进。一般来说,脑出血后头两周是再出血的高发期,也是这次出血的最危险阶段。因此,在这段时间内的康复强度,尤其是主动康复的强度和密度都不能过大。两周后,可视生命体征的稳定情况、再出血风险的大小、患者体质和精神状态的好坏、并发症的多少循序渐进、逐步调整。不同的人有不同的适宜强度和密度,但通用的适宜标准是患者在康复训练过程中,不出现明显的心慌气短、头痛头晕等症状,血压不明显升高,心跳<120次/分,且事后无明显的疲乏感觉。矛盾三:症状太多,分不清重点。如前所述,脑出血患者可能面临着从躯体到精神,从吞咽到言语、从心理到认知、从饮食到大小便……方方面面的后遗症状。哪些才是重点,是否要同时进行康复,怎么合理安排一大堆康复治疗是医患双方都必须面对的选择性难题。当然最好是面面俱到,但实际操作就没有想象中的那么容易。平衡点在于因人而异,通盘考量。生命虽然都只有一次,但不同的人对生活有不同的要求,与生命的次数无关,与性别、年龄、职业、教育背景、心态等因素有关。因此,在具体落实康复计划时就必须因人而异,将患者视为一个生命的整体,而不是一个个功能障碍器官的堆积体。首先,在原则上应尽可能做到各项障碍的康复治疗“一个都不能少”,既要对患者偏瘫的肢体积极展开康复,又要兼顾患者的精神、心理、认知症状。这是目前神经康复的潮流,也是对患者作为一个整体生命的尊重;这是对生命量的追求,也是对生命质的维护。其次,在实际操作上应尽可能兼顾。四、脑出血后康复的战略与战术总的康复原则和先后秩序是:先易后难、先粗后细、先近后远、先质后量、先“重”后“轻”、多管齐下、循序渐进。根据本人的经验,听起来似乎很难,实际上并不太难。所谓先易后难,是指优先康复容易康复的,如大关节肌力的恢复相对较为容易,而且因为牵动全身,患者及其家属往往较为重视。而言语与吞咽障碍的康复则相对较为困难,而且更加费时费力。所谓先粗后细,是指优先康复粗大的功能障碍,如肩关节、髋关节的肌力往往是带动整个上肢或下肢的主要动力,且训练起来也较容易,而像手指的精细动作相对较难,也需要较长时间恢复,因此在康复计划的安排上应优先考虑粗大关节的康复项目。所谓先近后远,与先粗后细相似,就是优先恢复近端关节的肌力,然后再重点恢复远端关节的肌力。所谓先重后轻,是指优先康复影响患者生命质量的重要功能,如行走、抬手、点头、吞咽、大小便控制等。所谓先质后量,是指优先考虑康复训练的质量,然后再逐步要求数量。这在偏瘫患者的步态训练方面尤其明显。许多患者往往急于求成,在没有重新学习到正确的行走姿势时就自行加大训练的力度,结果形成了诸如扫堂腿之类的错误步姿;虽然也能走很快,但一遇到障碍物或者一失去平衡就很容易摔倒。正确的方法是:先学会走得好,再练习走得快。所谓多管齐下,是指在康复的方式和方法上不能单一。在实操上,既要强调运动康复和各种物理因子治疗,又不能忽视药物预防脑出血再发、治疗精神心理和认知症状、促进神经触突的功能重塑、改善局部的血液循坏的重要性;既要重视主动和被动的康复训练,又要联合诸如神经肌电刺激、神经反射治疗等手段。举例说明,一个神志清醒、生命体征已经基本稳定的脑出血患者,如果残留有偏瘫、言语和吞咽障碍、情绪低落、性格改变、记忆力减退甚至精神症状;那么在康复过程中,我们应首先做好脑出血的二级预防,改善患者的营养状况,积极控制肺部感染等并发症,早期发现、早期药物干预患者的精神心理和认知症状。同时,根据上述原则,先安排患者在床上做力所能及的主动康复运动(如桥式运动、Bobath握手、缩肛练习等);等到患者的体力恢复到一定的程度后,应优先恢复患者的坐、站、床上独立翻身、移动、吞咽等功能;再开始训练患者的下肢行走和上肢持物的功能;最后才循序渐进地训练患者的各种精细动作,直到患者能够生活基本或完全自理,精神心理状态及认知水平恢复正常。一般来说,肢体功能障碍的恢复比吞咽、言语、智能要快,前者往往在出血后6个月基本定型,后几项功能障碍的康复则更加费时费力,通常需要数月到数年,甚至终身康复。本文系徐武华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。本文已入选2015年好大夫在线年度好文,查看更多好文章→【电脑版戳这里】【 手机版戳这里】